Apotheek Pluymaekers

Herhaalservice

Gebruikt u voor langere tijd dezelfde medicijnen? Dan is de herhaalservice mogelijk wat voor u. We zetten de medicatie elke 3 maanden voor u klaar. U ontvangt van ons automatisch bericht zodra u uw medicijnen kunt ophalen of wanneer wij deze bij u bezorgen. Interesse? Vul dan onderstaand formulier in.

Let op: Voor de herhaalservice is het van belang dat u de aantallen tabletten die u  op voorraad heeft noteert in het opmerkingen veld. Geef ook aan op welke datum u het geteld heeft.

Wilt u de medicatie ophalen uit de afhaalautomaat? Noteert u dit dan bij de opmerkingen.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord