Afhaalautomaat

Wilt u ook uw medicijnen ophalen wanneer het u uitkomt? Of redt u het niet om binnen openingstijden naar de apotheek te komen? Maak dan gebruik van onze afhaalautomaat! Deze is 7 dagen per week, 24 uur per dag toegankelijk. U krijgt een 6-cijferige code waarmee u de medicatie kan ophalen uit de automaat. Na ontvangst van de code dient u de medicatie binnen 5 dagen op te halen, hierna vervalt de code. Ook beschikt de afhaalautomaat over een pinapparaat.

Interesse? Neem dan contact op met de apotheek of vul onderstaand formulier in.

Voor het aanmelden bij de afhaalautomaat hebben wij een 06-nummer en een e-mailadres nodig.

Stap 1 van 3
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 3
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 3
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanmelding versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord